Willkommen Persönliche Daten Medizinische Daten Zeitraum Sonstiges Order Number Sie planen Ihren Urlaub in der wunderschönen Stadt München? Dann haben Sie bei uns die Möglichkeit zur Urlaubsdialyse. Wir halten jederzeit Plätze für Urlaubsdialysen bereit. Bitte füllen Sie dieses Formular möglichst vollständig aus. So erleichtern Sie uns die Bearbeitung und wir können uns schneller bei Ihnen melden. Ihre Kontaktdaten Lassen Sie uns wissen wie wir Sie erreichen. Vorname * Nachname * Geburtsdatum * Straße * Hausnummer * Postleitzahl * Ort * Telefon privatmobilprivat und mobil E-Mail Adresse * Ihre medizinischen Daten Angaben zu Ihren medizinischen Daten. Kostenträger * Privatzahler Krankenkasse Krankenkasse Name der Heimatdialyse * PLZ * Ort * Behandelder Arzt Telefon * E-Mail Hepatitis-C * positiv negativ Hepatitis-B und HIV-infizierte Patienten können leider nicht behandelt werden Ihre gewünschten Dialysezeiträume Angaben zu Ihren Zeiträumen, wann Sie zur Dialyse kommen wollen vom * bis * gewünschte Dialysetage * Montag, Mittwoch, Freitag Dienstag, Donnerstag, Samstag Sonstiges Haben Sie noch einen besonderen Wunsch oder Anregungen bezüglich Ihrer Behandlung, dann teilen sie es uns bitte mit Wünsche / Anregungen DSGVO (Datenschutz) * Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und akzeptiert.