Urlaubsdialyse Anfrageformular

Bitte Füllen Sie dieses Formular bitte vollständig aus.
Wir werden uns umgehend um Ihre Anfrage kümmern,
und uns möglichst nach Ihren gewünschten Dialysezeiten richten.

 

Urlaubsdialyse
Zeitraum vom      bis
gewünschte Dialysetage Mo     Mi    Fr
Di       Do   Sa
mögliche Dialysezeit Früh    Spät   Nacht  
Dialysedauer Stunden
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Heimatzentrum
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behandelnder Dialysearzt
Hepatitis C positiv    negativ
Hepatitis B und HIV infizierte Patienten können leider nicht behandelt werden.
Was können wir sonst für Sie tun?